Preguntes i respostes
La mastectomia és realitzada per l’equip que realitza la reconstrucció o corre a càrrec d’un altre cirurgià?
La mastectomia pot ser realitzada pel cirurgià general (senòleg), pel ginecòleg o pel cirurgià plàstic, però sempre amb uns criteris oncològics adequats.
Resulta recomanable realitzar mastectomies per mastopatia fibroquística?
Avui en dia es considera la mastectomia com l’últim recurs terapèutic. Per tant, resulta indicada en càncers de mama o en dones amb alt risc de patir aquests tumors, i no en el cas d’una malaltia fibroquística aïllada sense risc de malignitat.
Quin percentatge de dones amb càncer de mama es reconstrueix el pit mastectomitzat?
Els estudis realitzats fa uns anys xifraven en un 15 per cent les dones mastectomitzades que finalment optaven per la reconstrucció. Aquest baix percentatge s’explica per l’escassa informació, i a vegades mal orientada, que les pacients rebien durant el tractament del càncer de mama.
Malgrat tot, actualment cada vegada són més les dones que sol·liciten la reconstrucció mamària, gràcies a que resulta més fàcil trobar-ne informació fiable.
Es pot saber de forma anticipada com quedarà la mama després de la reconstrucció?
Per norma general, l’especialista permet veure als pacients el seu arxiu de casos (anònims) en el que es busquen fotografies de l’abans i el després de la reconstrucció en pacients amb unes característiques corporals similars.
Malgrat tot, cal recordar que aquestes imatges poden donar una idea aproximada dels resultats d’una reconstrucció, però que cada pacient és físicament diferent, experimenta de forma pròpia l’evolució i el tractament del càncer i els seus teixits també es comporten de forma diferenciada.
Sol ser necessària la intervenció de la mama contralateral?
Amb la cirurgia reconstructiva es busca el millor resultat pel conjunt del pit i de la figura de la pacient. Per això, moltes vegades s’aconsella reduir les mames, practicar una mastopexia (per donar a la mama un aspecte més jove) o, fins i tot, augmentar l’altra mama. En qualsevol cas, quan es confia a mans expertes, aquest procediment sol realitzar-se en el mateix moment en que es realitza la reconstrucció, per evitar sotmetre a la pacient a noves cirurgies en el futur.
Pot realitzar-se una reconstrucció de les dues mames en una mateixa intervenció quirúrgica?
En el cas del DIEP generalment sí, sempre que disposem de suficient teixit a l’abdomen.
La liposucció s’utilitza de forma rutinària en la reconstrucció mamària?
No. Es pot arribar a utilitzar únicament com a tècnica per a perfeccionar la remodelació de la nova mama i, per tant, en un temps posterior a la reconstrucció. Algunes vegades també es pot utilitzar per millorar el contorn abdominal encara que la reconstrucció es faci amb DIEP.
Es pot realitzar l’operació reconstructiva si aquell dia es té la menstruació?
En principi sí. Moltes pacients -degut a la seva agenda personal o professional, a la necessitat de viatjar per operar-se, etc- són operades mentre tenen la menstruació. En aquest cas, convé tenir en compte els canvis hormonals que es produeixen a l’organisme durant aquesta fase. Per altra banda, freqüentment, l’estrès i el nerviosisme natural de l’operació poden fer que la menstruació s’avanci.
Quins són els riscos específics en els tècniques d’expansió tissular més implant, en la reconstrucció amb múscul latissimus dorsi (múscul dorsal ample) i en la reconstrucció DIEP?
Els riscos comuns de les tres tècniques són: canvi de sensibilitat a la pell, cicatrització anòmala i poc atractiva que pot precisar de correcció quirúrgica posterior, asimetria entre les mames, i necrosi cutània.
En els procediments que impliquen pròtesi, resulta més difícil que els pits es mantinguin simètrics, ja que els canvis de pes propis del pas del temps causaran variacions entre el pit no reconstruit i el que porta implant.
En la tècnica d’expansió tissular és possible que es produeixi l’extrusió de l’implant (de l’expansor o de la pròtesi de silicona posterior) degut a la falta d’una capa de teixit adequada o a una infecció. L’extrusió o sortida de l’implant a través de la pell precisa d’una operació per a extreure’l completament. També pot donar-se intolerància al material.
En la reconstrucció amb el múscul dorsal ample, latissimus dorsi, la recuperació pot ser lenta i, en sacrificar el múscul, es pot complicar la pràctica d’esport o exercicis físics que requereixin moure de forma activa i important el braç corresponent. A més, pot existir necrosi del penjall. No obstant,, la complicació més freqüent recau en la formació i acumulació de líquid (seroma) estèril a la zona donant (l’esquena), que pot infectar-se i/o provocar sofriment en la pell suprajacent, pel que caldrà drenar-lo tantes vegades com sigui necessari a través de la punció.
Pel que fa al DIEP, els riscos específics són les possibles alteracions en la sensibilitat abdominal, així com la cicatrització patològica de l’abdomen. Com a risc més greu -encara que poc probable, menor de l’1 per cent, si es realitza un estudi adequat- apareix la necrosi del teixit trasplantat, amb la pèrdua parcial o total de la mama.
A més, les tres tècniques requeriran cirurgia reconstructiva de l’areola i del mugró. I, en aquest cas, els riscos específics d’aquesta intervenció són l’alteració anòmala de la cicatriu, la necrosi del mugró i l’alteració de la pigmentació de l’areola.
Quina possibilitat hi ha de tornar a tenir càncer a la mama reconstruida?
La recaiguda o reaparició del càncer depèn del tipus de tumor, de la seva mida i del nombre de ganglis afectats. Per tant, la reconstrucció no interfereix sobre el tipus de tractament, ni sobre la seva evolució, i no s’ha vist que pugui retrassar la detecció d’una recaiguda.
S’han de fer mamografies del pit reconstruit?
No caldria, ja que no hi ha teixit mamari. Si existeixen dubtes de que hagi quedat teixit mamari, sempre és possible realitzar-les.
Quan podran reconstruir-se l’areola i el mugró?
La reconstrucció de l’areola i el mugró (complex areola-mugró), així com qualsevol altra modificació o perfeccionament en la mida o la forma de la mama reconstruida, ha de realitzar-se quan el teixit de la mama reconstruida s’hagi estabilitzat a la seva nova ubicació. Per tant, el quan depèn de l’evolució i recuperació de cada pacient, però sol realitzar-se entre els quatre i els sis mesos després de la reconstrucció. El procediment es du a terme de manera ambulatòria i mitjançant anestèsia local.
Des de quan es realitza la cirurgia DIEP?
A Espanya comença a practicar-se l’any 1999 gràcies a l’equip pioner del Dr. Jaume Masià, que va desenvolupar la tècnica del DIEP a la Clínica Planas i a l’Hospital de Sant Pau de Barcelona. Des de llavors, més de 150 cirurgians plàstics de catorze països diferents han passat períodes de formació amb el Dr. Masià per aprendre aquest tipus de tècniques.
A nivell mundial, l’equip del Dr. Robert Allen (USA) va comen+ar a aplicar aquesta tècnica de reconstrucció mamària el 1994.
Quins equips realitzen aquest tipus de cirurgia a l’estat espanyol?
Progressivament, la tècnica DIEP va imposant-se a la majoria de centres hospitalaris on es realitza cirurgia plàstica de qualitat. Malgrat tot, la implantació resulta lenta ja que aquesta tècnica requereix un aprenentatge llarg i complex per part dels facultatius.
Existeixen altres doctors que realitzin la cirurgia reconstructiva DIEP fora d’Espanya?
En la majoria de centres especialitzats i de prestigi arreu de món, aquesta intervenció constitueix la primera opció per a la reconstrucció mamària. Aquest és el cas d’alguns dels hospitals europeus de més reputació, com l’Hospital Universitari de Gent (Bèlgica) o el Canniesburn de Glasgow (Regne Unit), o de cirurgians plàstics nord-americans com Robert Allen, Geoffrey Hallock o Peter Neligan.
Per què el DIEP té més beneficis que la reconstrucció mamària amb implants?
Els implants sempre poden sofrir el fenomen d’encapsulament o contractura capsular que, segons el grau en que es presenti, requeriria retirar l’implant perquè estaria alterant la forma del pit i/o generant molèsties. A més, un pit reconstruit amb implants no evoluciona al llarg de la vida de la pacient com ho faria una mama reconstruida amb teixit viu, fet que sí que succeeix amb el DIEP. La mama reconstruida amb teixit autòleg o propi de la pacient augmenta i disminueix de mida igual que ho fa el pit normal: és a dir, segueix les fluctuacions corporals habituals que qualsevol persona experimenta al llarg de la vida.
També cal tenir present que els implants no suposen una solució per tota la vida: com que la majoria d’ells sofreixen es desgasten, es recomana canviar-los cada quinze anys. En canvi, el DIEP ofereix resultats duradors, per sempre.
El DIEP és una intervenció dolorosa?
La majoria de pacients deixen de prendre analgèsics al cap de tres o quatre dies de la intervenció. Les molèsties es deriven, bàsicament, del fet de no poder dormir bocaterrosa durant les primeres setmanes del postoperatori, així com de la tibantor abdominal inicial.
S’utilitza el DIEP en algun altre procediment reconstructiu que no sigui el de mama?
Sí, també s’utilitza en la cirurgia reconstructiva de nombroses patologies com, per exemple, el síndrome de Poladn, la cirurgia de cap i coll, les reconstruccions complexes després de la resecció de tumors, per enfrontar-se a traumatismes importants, etc.
Qui pot reconstruir-se la mama mitjançant la tècnica DIEP?
La majoria de les dones mastectomitzades poden ser candidates apropiades per realitzar-se un DIEP, que és una reconstrucció de la mama a partir de pell i teixit gras -nodrit per artèries i venes- que s’obté de l’abdomen de la mateixa pacient. Només un cirurgià plàstic amb experiència en aquest tipus d’intervencions pot valorar si existeix suficient teixit abdominal disponible ja que, freqüentment, el desconeixement d’aquesta tècnica pot portar a indicar-la de forma incorrecta.
Virtualment, qualsevol dona és candidata a la reconstrucció de la mama mitjançant la tècnica DIEP, o bé mitjançant el teixit cutani i gras dels glutis (anomenat SGAP). De fet, la majoria de les dones disposa de teixit suficient a l’abdomen com per reconstruir un pit. A més, la majoria de les cirurgies realitzades prèviament a l’abdomen no impedeixen emprar aquesta àrea del cos.
En quin moment convé realitzar la intervenció amb la tècnica DIEP?
Aquest tipus de reconstrucció mamària pot realitzar-se en el mateix moment en que es realitza la cirurgia conservadora de mama o la mastectomia (reconstrucció immediata) o un temps després (reconstrucció mamària diferida). Escollir un moment o l’altre dependrà del tipus de tumor i de la indicació de l’oncòleg o l’especialista, així com de la decisió que cada dona prengui al respecte. L’edat no suposa cap limitació, només ho és l’historial mèdic.
Es pot reconstruir la mama a qualsevol edat. La dona eś lliure de decidir si vol viure amb o sense pit després d’una mastectomia, independentment de l’edat que tingui. El desig de reconstruir-se la mama pot aparèixer, també, anys després de la mastectomia.
Quant temps ha de passar, després de la mastectomia, per realitzar un DIEP?
Depèn del tractament oncològic al que s’hagi sotmès la pacient. En aquest sentit, es pot realitzar la reconstrucció a partir dels sis mesos d’haver completat el tractament complementari de quimioteràpia o després d’un període entre vuit i dotze mesos després de la radioteràpia. Sempre es busca el moment idoni, tenint en compte el benestar de la pacient.
Es pot realitzar aquest procediment després d’haver rebut radioteràpia?
Sí. De fet, el DIEP es recomana especialment a les pacients que han rebut radioteràpia ja que, com que aquesta cirurgia aporta teixit sa vascularitzat (amb els vasos sanguinis), millora considerablement l’àrea afectada per la radiació.
Si s’ha rebut radioteràpia, quant temps ha de passar després de la darrera sessió per realitzar el DIEP?
Entre vuit mesos i un any. També es pot realitzar una reconstrucció immediata i rebre després la radioteràpia.
Aquest procediment pot aplicar-se en dones amb una reconstrucció amb implants previa?
Sí. Qualsevol persona amb una reconstrucció amb implants de silicona prèvia pot beneficiar-se del DIEP. Es retira l’implant i es transfereix el teixit abdominal amb tècniques microquirúrgiques, de la mateixa manera que es faria en una pacient sense reconstrucció prèvia. Tot el procés té lloc en una mateixa fase quirúrgica. De fet, s’obtenen resultat francament espectaculars que aconsegueixen la naturalitat que les pacients desitgen per la seva nova mama.
Quin efecte té el DIEP sobre un hipotètic embaràs?
Cap. L’embaràs no es veurà condicionat en cap aspecte per aquesta cirurgia. La fisiologia del pit no operat es mantindrà igual. Durant el procés de reconstrucció, l’únic tractament que pot alterar l’embaràs és la medicació antihormonal prescrita per l’oncòleg. És a aquest professional a qui convé consultar els dubtes que puguin sorgir al respecte.
En quins casos està contraindicada la intervenció DIEP?
Existeixen únicament dues contraindicacions absolutes.
La primera, ser fumadora activa. Així doncs, la pacient que desitgi operar-se amb aquesta tècnica haurà de deixar de fumar durant un període mínim de sis setmanes abans de l’operació.
I la segona, haver passat per algun tipus d’intervenció quirúrgica prèvia a l’abdomen que hagi pogut danyar la vascularització de la paret abdominal. Aquest segon supòsit és molt poc freqüent ja que la majoria de les intervencions abdominals (vesícula biliar, histerectomies, apendicitis, etc) no malmeten els vasos abdominals.
Per tant, cal deixar de fumar per sotmetre’s a un DIEP?
Les pacients han de deixar de fumar completament sis setmanes abans de la cirurgia. Les substàncies que s’absorbeixen en fumar, especialment la nicotina, són extraordinàriament perjudicials en aquest tipus de cirurgia. La nicotina és una substància vasoactiva que fa que es tanquin els vasos sanguinis.
Quines són les diferències entre un DIEP i un TRAM?
En resum, el TRAM implica la destrucció de la musculatura de la paret abdominal i el DIEP només utilitza la pell i el greix sobrants de l’abdomen. Per això, el DIEP té tots els avantatges del TRAM però, a més, aporta el benefici de no lesionar la paret abdominal de la dona. És per això que el DIEP evita possibles problemes futurs d’hèrnies, dolors i incapacitat física per debilitat abdominal. A més, la recuperació postoperatòria és més ràpida, fet que implica menys dies d’estada hospitalària.
Si ja s’ha realitzat un TRAM i la pacient ha experimentat complicacions, a quin tipus de reconstrucció pot sotmetre’s?
No pot realitzar-se un DIEP ja que l’abdomen de la pacient ha estat alterat en el TRAM previ, però existeixen nombroses tècniques alternatives per aquest tipus de pacient. Possiblement una de les més adequades seria el SGAP de la regió glútia.
Com aconsegueix, la tècnica DIEP, acompanyar el teixit abdominal de vasos sanguinis si no utilitza la musculatura d’aquesta zona?
Els vasos sanguinis profunds presenten rames vasculars que travessen, de profund a superficial, la musculatura abdominal i, en última instància, arriben al teixit adipós i a la pell de l’abdomen. La tècnica DIEP consisteix en seguir aquests vasos perforants, però des de la superfície fins la profunditat i a través del múscul, amb tècniques de microcirurgia per respectar aquest múscul i la seva innervació (distribució dels nervis).
D’aquesta manera s’arriba als vasos profunds sense lesionar la paret abdominal. Els vasos profunds, en aquest cas els vasos epigàstrics profunds inferiors, es dissecaran juntament amb els vasos perforants i el teixit de pell i greix i, després, s’uniran als vasos del mateix diàmetre del tòrax. Aquests vasos profunds són totalment prescindibles ja que la resta de vascularització profunda i superficial del cos substituirà la seva carencia a la pefecció.
Quina quantitat de teixit abdominal s’utilitza per a reconstruir la mama amb un DIEP?
Es transfereix, únicament, pell i greix abdominal, de manera que l’abdomen de la pacient apareix igual que si s’hagués realitzat una abdominoplàstia correctora estètica (per obtenir un ventre més pla i ferm). No es transfereix cap tipus d’estructura muscular.
És possible transferir teixit d’una persona a una altra per a realitzar una nova mama?
No, només podria funcionar si l’altra persona fos una bessona idèntica i després d’haver realitzat un estudi genètic previ. Als Estats Units, el doctor Robert Allen, pioner en aquest tipus de reconstrucció, ha realitzar alguna intervenció de transferència de teixit entre bessones per reconstruir la mama.
Quins passos exactes s’han de seguir immediatament després de la cirurgia DIEP?
Després de la cirurgia reconstructiva, la pacient serà traslladada a la sala d’observació post-quirúrgica o, en la majoria dels casos, directament a l’habitació. Allà es pot instal·lar un procediment de control post-operatori alhora que la pacient està més ben atesa i acompanyada dels seus sers estimats. A l’habitació hi romandrà dos o tres dies, fins que siguin retirats tots els drenatges i, després, rebrà l’alta hospitalària. Al cap d’una setmana es realitzarà un control a la consulta de l’especialista.
Es té sensibilitat a la nova mama?
En més d’una quarta part de es pacients (25 per cent) es produeix una reinnervació espontània, és a dir, es desenvolupen terminacions nervioses sensitives a nivell de la mama reconstruida. Per incrementar la qualitat de la sensibilitat posterior de la mama reconstruida, es connecta -sempre i quant sigui tècnicament possible- el quart nervi intercostal (nervi principal en la sensibilitat del mugró) a un nervi sensitiu del penjall abdominal.
Canviarà la mama reconstruida si s’augmenta o es perd pes?
Els penjalls de perforants segueixen les variacions de volum de la resta del cos i, el que és més important, segueixen un curs simètric amb l’altra mama sana.
Quines complicacions immediates poden succeir en la cirurgia del DIEP?
Existeix la possibilitat d’haver de revisar el penjall al quiròfan durant les 24-48 hores següents a l’operació (5 per cent) o d’experimentar la pèrdua del penjall (1 per cent). La causa més habitual d’aquestes complicacions sol ser un hematoma que comprimeix el vas sanguini que nodreix el teixit.
Quina possibilitat hi ha que aparegui una hèrnia abdominal després de la cirurgia?
La incidència d’hernia en el DIEP és de l’1 per cent i en el TRAM del 8 al 30 per cent, malgrat que s’hagi col·locat una malla a l’abdomen.
Quins són els efectes sobre l’abdomen a llarg termini?
Es pot manifestar una mínima alteració sobre la musculatura abdominal.
Quant temps és necessari perquè les cicatrius es dissimulin i la nova mama tingui un aspecte natural?
Es necessiten unes sis setmanes perquè, primer, el conjunt adquireixi un resultat estètic acceptable. Després, a mesura que passin les setmanes, continuarà la millora però d’una forma més subtil. Finalment, no serà fins al cap de sis o vuit mesos, que la nova mama tindrà un aspecte completament natural.
Quan podré prendre el sol / UVA en la zona operada?
Al cap de dos mesos de la reconstrucció, però només amb protecció solar extrema. Si no s’empra aquesta protecció, cal esperar un any.
Les cicatrius, permeten l’ús del biquini?
Sí
Amb alguna tècnica complementària, pot millorar-se l’aspecte de les cicatrius?
El resultat final dependrà de cada pell, però existeixen apòsits de silicona que, un cop aplicats sobre les cicatrius, milloren el seu aspecte final a través del que anomenem pressoteràpia. De la mateixa manera, també existeixen cosmètics, olis i cremes que poden afavorir aquest procés. A més, perquè el color final de la cicatriu sigui més clar i es confongui amb la pell del voltant, també poden emprar-se tècniques làser.
En resum, la compressió, la cosmètica i el làser -aplicats segons l’evolució de cada cas- proporcionen un molt bon resultat estètic en la immensa majoria de casos i s’aconsegueix que les cicatrius s’estabilitzin definitivament al cap d’un any.
Per algunes dones resulta fonamental l’activitat física. Convé fer gaire temps de repòs després de la cirurgia reconstructiva de mama?
En alguns casos, les dones amb un alt nivell d’activitat física poden reemprendre la seva vida amb normalitat després de 3 setmanes de ser donades d’alta. Com que la intervenció no altera la funció de la musculatura, es pot arribar a practicar exercici físic intens. Sempre resulta aconsellable realitzar exercici físic de forma progressiva i amb precaució.
Es pot dormir bocaterrosa?
Es pot dormir bocaterrosa a partir del primer mes, quan la zona pectoral ja estigui cicatritzada. De totes maneres, el propi cos va marcant el ritme dels moviments durant el descans nocturn.
Quan pot depilar-se l’aixella del costat operat?
A partir del primer mes.
Quan pot tornar-se a utilitzar el sostenidor després del DIEP?
El segon dia després de la intervenció. Durant les primeres setmanes convé utilitzar un sostenidor esportiu i, fins i tot, cal dormir amb el sostenidor posat durant les dues o tres primeres setmanes. Després, i durant un temps limitat, es poden començar a emprar altres models, per sense aros ni costures. Finalment, la pacient podrà posar-se la roba interior que prefereixi.
Quants dies és prudent esperar abans de viatjar?
Tres o quatre setmanes per a viatges llargs. En canvi, per trajectes curts i no gaire pesats, es pot viatjar a partir d’una setmana després de la cirurgia.
Quants dies convé esperar per conduir o aixecar pesos?
Entre dues i tres setmanes.
Es pot usar la banyera o la dutxa els primers dies després de la intervenció?
Es recomana una dutxa ràpida, sense tenir por de mullar les ferides.